Neuerungen für gesetzlich Krankenversicherte

Schriftgröße

Stand August 2017

Mit dem neuen Gesetz zur Kostenübernahme für Sehhilfen ergeben sich auch für unsere Kunden einige Änderungen:

Mit der Veröffentlichung des Gesetzes am 10.04.2017 treten die neuen gesetzlichen Regelungen ohne Übergangsfrist sofort in Kraft. Trotzdem wird es wohl noch einige Monate dauern bis es genaue Richtlinien zur Umsetzung geben wird. Wir sind bemüht und auch verpflichtet, die neuen Vorschriften exakt einzuhalten, hoffen aber, dass bei der Ausführung in den nächsten Monaten und Jahren etwas mehr Spielraum entsteht zum Beispiel in der Verordnungs- und Dokumentationspflicht. Dazu haben wir bereits eine Stellungnahme an den Patientenbeauftragten des Bundestages geschickt, die Sie weiter unten nachlesen können.

Um alle Änderungen für Sie besser nachvollziehbar zu machen und damit Sie als unsere Kunden besser verstehen können, warum einige Dinge bei uns in nächster Zeit etwas aufwändiger sind, haben wir sie für Sie hier zusammengefasst:

  • Wir benötigen in Zukunft Ihre Unterschrift für unsere Beratung über...
    • ...die geeigneten Hilfsmittel passend zur Ihrer Verordnung/Diagnose
    • ...enststehende Mehrkosten vor der Bestellung, diese Information ist ggf. erst nach einem Kostenvoranschlag möglich
  • In Zukunft müssen wir Ihre Krankenversicherung über die Höhe der Mehrkosten informieren.
  • Der Leistungsanspruch für Kontaktlinsen wird erweitert:
    • Festbetragszuschuss für Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe bei...
      • ...volljährigen Versicherten, die mit Brille nur eine Sehleistung von höchstens 0,30 erreichen
      • ...volljährigen Versicherten mit einer Fehlsichtigkeit nach ärztlicher Verordnung
        • über +/- 8,00 dpt
        • über 4,00 dpt Zylinder (Astigmatismus)
    • Bei Kindern und Jugendlichen bleibt der Anspruch unverändert.
    • Bei Kontaktlinsenversorgungen, für die wir bisher bereits einen Kostenvoranschlag stellen konnten (Keratokonus, Keratoplastik, Säuglingsversorgungen etc.), bleibt der Anspruch ebenfalls unverändert.
  • In jedem Fall müssen wir für eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ab sofort folgende Reihenfolge einhalten:
    • 1. augenärztliche Verordnung
    • 2. Ihre Unterschrift für unsere Produktberatung
    • 3. Kostenzusage der Krankenversicherung
    • 4. Ihre Unterschrift über anfallende Mehrkosten
    • 5. Bestellung Ihrer Kontaktlinsen

Sollte Ihnen diese Vorgehensweise zu umständlich erscheinen, oder in Ihrem Fall sogar eine Verschlechterung darstellen, so liegt es leider aktuell nicht in unserer Hand, etwas daran zu verändern.

Es gibt allerdings für Sie die Möglichkeit, sich an die Patientenbeauftragte Staatssekretärin Ingrid Fischbach zu wenden, um Einfluss auf die weitere Ausgestaltung dieses neuen Gesetzes zu nehmen und um eventuelle Vereinfachungen für Sie als Patient zu erreichen.

Für eine einfachere Kontaktaufnahme haben wir für Sie bereits alle Informationen zusammengestellt:

Staatssekretärin Ingrid Fischbach

Bauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten

Frau Fischbach soll vor allem darauf hinwirken, "dass Belange von Patientinnen und Patienten besonders hinsichtlich ihrer Rechte auf umfassende und unabhängige Beratung und objektive Information durch Leistungserbringer, Kostenträger und Behörden im Gesundheitswesen und auf die Beteiligung bei Fragen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung berücksichtigt werden."

Frau Fischbach wirkt in unabhängiger und beratender Funktion darauf hin, dass die Belange der Patienten beachtet werden. Sie soll die Weiterentwicklung der Patientenrechte unterstützen und Sprachrohr für Patienteninteressen in der Öffentlichkeit sein.

Weitere Informationen finden Sie auf der Website: www.PatientenBeauftragter.de

Frau Fischbach erreichen Sie über eine Kontaktformular auf der Website oder...

  • ...per Post: Friedrichstraße 108; 10117 Berlin
  • ...telefonisch: 030 / 18 441 - 3424

Wir hoffen, alle Neuerungen auch in Ihrem Sinne so einfach wie möglich und so schnell wie möglich umzusetzen.

 

Im Anschluss lesen Sie die Stellungnahme, die von Müller-Welt bereits an den vorherigen Patientenbeauftragten gesandt wurde:

 

Stellungnahme zum Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG)

Als Kontaktlinsen-Institut begrüßen wir es sehr, dass sich das Bundesministerium für Gesundheit und die Bundesregierung mit der Heil- und Hilfsmittelversorgung auseinandergesetzt haben. Das HHVG soll, so haben wir es verstanden, für die Versicherten eine bessere Vorinformation und Beratung und eine qualitativ bessere und aktuellere Versorgung garantieren. Zusätzlich soll der Leistungsanspruch für Sehhilfen soweit ausgeweitet werden, dass den Versicherten eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben möglich ist und es dem heutigen Verständnis eines unmittelbaren Behindertenausgleichs entspricht, da hier das Bundessozialgericht (BSG) zumindest für den Bereich Kontaktlinsen einen Nachbesserungsbedarf erkannte (siehe BSG-Urteil vom 23.06.2016 B 3 KR 21/15 R).

Mit diesen Zielen können wir uns im Sinne der Versicherten, unserer Kunden, vollkommen identifizieren. Wir freuen uns sehr, dass durch die Änderung des SGB V §33 mehr Versicherte einen Anspruch auf eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bekommen.

Leider gibt es aus unserer Sicht einige Punkte bei denen das HHVG die gesteckten Ziele (noch) nicht erreicht hat.

Für die Versicherten mit besonderen visuellen Einschränkungen, die nur mit Kontaktlinsen korrigiert werden können, birgt die Versorgung nach HHVG nicht nur Chancen sondern auch eine Benachteiligung und sogar die Gefahr einer dauerhaften Sehbeeinträchtigung.

Beispielhaft seien die folgenden Versorgungsfälle genannt:

  • A) Versorgung mit Kontaktlinsen bei Kleinst- und Kleinkindern (zwischen 2 Wochen und 6 Jahren) bei extrem hoher Myopie (Kurzsichtigkeit), hoher Anisometropie (unterschiedliche Fehlsichtigkeit beider Augen), Aphakie (Augenlinse fehlt) nach kongenitaler Katarakt.

Leistungsanspruch nach SGB V §33 (2) Satz 1 und HilfsM-RL §12 (1) und §15 (3) Absatz 7.

Für diese Kinder ist eine kontinuierliche optimale Korrektur für die Entwicklung des Sehens essentiell wichtig, da sonst Sehbeeinträchtigungen drohen, die später nicht mehr kompensiert werden können.

  • B) Versorgung mit Kontaktlinsen bei stark fortgeschrittenem Keratokonus (progressive Hornhauterkrankung) und nach Keratoplastik (Hornhauttransplantation).

Leistungsanspruch nach SGB V §33 (2) Satz 2 und HilfsM-RL §17 (1) Absatz 15.

Diese Menschen sind wegen der starken Sehbeeinträchtigung ohne Kontaktlinse meist weder zum Führen eines Kraftfahrzeugs noch zur Arbeit fähig.

  • C) Versorgung mit Sklerallinsen bei chronisch extrem trockenem Auge (z.B. bei Sjögren Syndrom oder bei Graft versus Host desease), bei denen keine andere Therapieoption besteht, um das Auge zu erhalten.

Leider fehlt in den HilfsM-RL bisher ein Leistungsanspruch für die heute aktuelle Versorgung, da diese Indikationen bei der Erstellung der Liste der therapeutischen Sehhilfen noch keine Bedeutung hatten.

In den Hilfs-M-RL seht für diese Indikationen nur der kosmetisch stark entstellende Uhrglasverband: Leistungsanspruch nach SGB V §33 (2) Satz 2 und HilfsM-RL §17 (1) Absatz 10

Diese Menschen sind wegen der starken Sehbeeinträchtigung ohne Kontaktlinsen meist weder zum Führen eines Kraftfahrzeuges noch zur Arbeit fähig.

Durch die Dokumentationspflichten nach SGB V §127 (4a) ergibt sich bei einer Versorgung folgende Vorgehensweise:

  1. augenärztliche Versorgung (1-140 Tage Wartezeit nach "Weissbuch der ophthalmologischen Versorgung 2012" -> Mittelwert 40 Tage)
  2. Information über mögliche und notwendige Hilfsmittel mit Unterschrift des Versicherten die formstabile Kontaktlinse ist aus physiologischen Gründen immer die 1. Wahl
  3. ggf. Kostenvoranschlag, falls kein Festbetrag definiert ist, bei den obengenannten Fällen unter A) sind regelmäßig Kostenvoranschläge erforderlich (3-40 Tage Wartezeit je nach Indikation und Krankenkasse -> Mittelwert 20 Tage)
  4. Information über (Mehr-)Kosten mit Unterschrift des Versicherten
  5. Bestellung der Kontaktlinsen (4-20 Werktage Wartezeit je nach Kontaktlinsen-Typ -> Mittelwert 10 Tage)

Die Pflicht einer ärztlichen Verordnung nach HilfsM-RL §12 (3) und der Dokumentationspflichten nach SGB V §127 (4a) führt zu einer durchschnittlichen Versorgungsdauer von 70 Tagen, also über zwei Monaten.

Bei der Erstversorgung mit Kontaktlinsen von volljährigen Versicherten ist diese Vorgehensweise ganz im Sinne der Zielsetzung des HHVG und die Vorteile für die Versicherten bezüglich Transparenz überwiegen klar.

Bei Folge- und Ersatzversorgungen (Bruch, Verlust) ist dieses Vorgehen den Versicherten nicht zumutbar, da es ihr Arbeitsverhältnis extrem belastet, wenn sie mangels Sehhilfe zwei Monate nicht arbeiten können.

Bei Babys könnte es bereits bei der Erstversorgung zu irreversiblen Sehbeeinträchtigungen kommen, wenn hier keine abweichende Regelung gefunden wird. Wartezeit auf die Verordnung entfällt hier zwar, da die Klinik diese aufgrund der Sensibilität der Sehentwicklung sofort ausstellt. Aber die Wartezeit auf den Kostenvoranschlag wäre nach Einschätzung der Klinikärzte nicht verantwortbar.

Deshalb plädieren wir dafür,

  • 1. dass der G-BA den Verzicht auf die ärztliche Verordnung nach SGB V §33 (5a) bei den im Brief genannten chronischen Erkrankungen in die Neufassung der HilfsM-RL einfließen lässt und dadurch die Wartezeit auf die Verordnung entfallen kann, wenn kein Festbetrag definiert ist.

seit 2008 steht in SGB V §33 (5a) Satz 1: "Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen ... nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist."

  • 2. dass die Dokumentationspflichten nur bei der Erstversorgung erforderlich sind
  • 3. dass die Dokumentationspflichten bei Babys und Kleinstkindern ganz entfallen

 

Für die neuen Leistungsberechtigten für Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe verlangt SGB V §33 (2) Satz 2 Absatz 2 die ärztliche Verordnung. Leider macht dieser Passus keinen expliziten Unterschied zwischen Erst- und Folge- oder Ersatzversorgung. Deshalb ist uns der Sinn noch nicht vollkommen klar.

Folgt diese Formulierung nur der Logik der Sozialgesetzgebung, nach der ein Leistungsanspruch durch eine ärztliche Verordnung initiiert wird? Dann wäre die ärztliche Verordnung bei einer Folge- oder Ersatzversorgung überflüssig.

Soll der Leistungserbringer sich nicht selbst die Verordnung ausstellen können? Dann käme es im Bereich der Kontaktlinsen-Anpassung zu einer deutlichen Ungleichbehandlung zwischen kontaktlinsenanpassenden Augenärzten und Augenoptikern.

An der Qualität der Verordnung kann es sicherlich nicht liegen, denn sowohl  bei der Meisterausbldung als auch beim Hochschulstudium nimmt der Anteil der Brillenglasbestimmung einen sehr großen Umfang ein. Diese Qualität spiegelt sich sicherlich auch darin wieder, dass Versicherte in den Jahren seit der letzten Gesundheitsreform immer mehr der augenoptischen gegenüber der augenärztlichen Refraktion den Vorzug gegeben haben.

Deshalb plädieren wir dafür,

  • 4. dass bei Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe die Versicherten bei Folge- und Ersatzversorgungen (wie aktuell bei Jugendlichen ab dem 14. Lebensjahr) frei wählen dürfen, wer die Verordnung durchführen darf.

 

Uwe Bischoff und Gunther Oesker